1.您是孩子的：1）父亲2）母亲3）其他

2.孩子的性别：1）男2）女

3.孩子出生于年月，此刻的春秋

4.生育这个孩子时，父、母的春秋：父：、母：

5.孩子此刻在哪个机构？

1)通俗托儿所或幼儿园2）非凡幼儿操练机构3)通俗小学(随班就读/非凡年级）4)非凡儿童操练机构

5)通俗中学（随班就读/非凡班级）6）非凡黉舍7）家庭8）其他

6.孩子和其他人交往若何？

1）交往自如2）谈话没有坚苦3）简单交流4）不成能的

7.您孩子和谁糊口在一路？假如是多小我，请填上人数。

1）爸爸

2）妈妈

3）兄弟姐妹

4）祖父（外）

5祖母（外）

6）其他亲戚

（）人

（）人

一、家庭经济情形：

8.家庭经济的首要来历：

1)父亲2）母亲3）（外）祖怙恃4）兄弟姐妹5）其他

9.孩子怙恃的月收进：

1）>1万2）5千―1万3）2―5千4）1―2千5）5百―1千6）<5百7）没有

10.住房情形：

1）自家单栋小楼2）租的的单栋小楼3）自己的住房4）租的住房

5）公家的住房6）住怙恃家的7）其他

11.家庭消费最多的是哪些（可以多选）

1）食物2）水、电、煤等3)孩子的教育费4）交通支出

5）医疗6）用在房子上的消费7）还贷款或还债8）其他

12.您对家庭经济情形感受若何？

1）好2）一般3）有点难4）难

二、您日常糊口中的忧?

13.在糊口、卫生保健、教育、社会福利保障等方面的参谋（可多选）

1）夫妻2）孩子的祖怙恃3）同事4）亲戚5）伴侣

6）邻人7）其他保障孩子的怙恃8）黉舍和机构的教师和工作人员

9）有不异宗教崇奉的成员10)政府机构11）其他

14．家庭方面，您当前的忧?是：（可多选）

1）挣钱的人生病或者是发生意外2）家里其他人生病或出意外3）收进低

4）赐顾帮衬孩子感应人手不够5）无法接管康复或操练6）教育承担

15.孩子对您的人际关系有哪些影响：（可多选）

1）夫妻不和2）影响了亲戚关系3)影响了伴侣关系4）影响了同事关系

5）导致离婚6）对其他孩子不公7）其他8）影响不年夜

16.对于未来的担忧（可多选）：

1）挣钱的人生病或者是发生意外2）赐顾帮衬孩子感应人手不够3）孩子的婚姻

4）家里其他人生病或出意外5）无法接管康复或操练6）教育支出承担

7）医疗支出承担重8）兄弟姐妹的婚姻9）找什么工作10）其他

三、育儿的现实情形

17.最首要赐顾帮衬者（只选择一个）

1）母亲2）父亲3）祖/外祖怙恃4）亲戚5)兄弟姐妹6）保姆7）没有8）其他

18.育儿中的承担和焦炙（可多选）

1）日常饮食2）洗澡和渗出3）外出户外勾当4）往黉舍

5）充任孩子措辞的对象或玩伴6）很难找到伴侣

7）很难找到一个教育方面的专家8）很难在治疗和赐顾帮衬方面找到一个专家

9）很难找到一个设和孩子的机构10）很难找到一个适合孩子的处事

19.赐顾帮衬着自己的承担和焦炙（可多选）

1）自己的健康2）等闲气忿3）不能往工作4）不能外出

5）没小我自由6）倦怠厌倦7）缺乏贴心伴侣8）其他

四、关于孩子的未来

20.您孩子有什么有点或利益？

1）没有2）没想过3）没找到4）有：

21.对于您孩子的未来，您最年夜的希看是（只选一个）

1）能自力糊口2）进进残疾人机构糊口3）能在为残疾人设置的场所工作

4）获得一份带薪工作5）能成婚6）能得抵家庭赐顾帮衬7）其他

22.请自由填写您对孩子未来的愿看，担忧以及希看。

五、您孩子障碍的发现和奉告

23、谁最早意识到您孩子“有些异常”或“发育迟滞”？

1）母亲2）父亲3）亲戚4）邻人5)伴侣6）保健年夜夫

7）托儿所或幼儿园的教员8）黉舍教员9）年夜夫10)心理学家

11）其他

24、请填写那时意识到时，孩子的具体情形：

25、最早在哪儿被指出有“发育迟缓”或“疾病”？

1）幼儿园或托儿[NextPage]所2）设区卫生保健中心3）病院4）儿童咨询中心

5）年夜学里的咨询中心6）黉舍

7）其他

26、最早在哪被确诊（或奉告）有“发育障碍”或“疾病”？

1）幼儿园或托儿所2）黉舍3）病院4）年夜学里的咨询中心

5）儿童咨询中心6）社区卫生保健中心7）其他

27、外人发现孩子有些异常（例如发育迟缓），最早是什么时辰？

1）新生婴儿期2）3，4个月摆布3）6，7个月摆布4）9，10个月摆布

5）1岁摆布6）1岁半摆布7）2岁摆布8）2岁半摆布

9）3岁摆布10）3岁半摆布11）4岁摆布12）4岁半摆布

13）5岁及以上14）上小学之后15）没有发现

28、最早何时被指出有“发育障碍”或“疾病”？（从题中选择序

号）

29、最早何时被确诊或奉告有“发育障碍”或“疾病”？（从上题中选择序号）

30、在第一次的医学诊断或专业诊断中，您孩子的最首要疾病名称为哪种？（只选一项）

1）智力障碍2）行为障碍3）言语成长障碍

4）发育障碍（自闭症/阿斯伯格综合症）

5）发育障碍障碍（进修障碍/寄望力缺陷多动障碍）

6）行为问题问题（多动症，咬或撞工具，在集体勾当中有坚苦）

7)其他

8）还没有做多医学或专业诊断（假如选择本页，请跳至33题继续回覆.）

31．当被奉告疾病的名字（诊断功效）时您有什么感应感染和步履？（可多选）

1）不能接管2)震动3）信服此诊断4)焦炙未来

5）当知道是生成的（原因不在于赐顾帮衬不周）感应轻松6）曾偶过丢弃的设法

7）失踪往赐顾帮衬孩子的动力8）对孩子憎恨有成见9)想生个正常孩子

10）思虑使孩子康复的体例11）禁不住打他12）其他

32．请填写今朝您孩子的障碍名称或症状：

33．咨询年夜夫时，您获得了哪些好的建议（可多选）

1）有利于教化的好的、具体的建议2）有关孩子疾病的好的、具体的建议

3）自身的感应感染获得了理解4）关心的问题问题获得了咨询功效

5）没有任何工具6）没有咨询年夜夫

34．对于病院和非凡机构，您有什么要求（可多选）

1）增添专业的年夜夫2）撑持怙恃3)增添可以接纳残障的机构

4）诊断的赞成尺度5）做最简单易懂的诠释声名

6）用充沛的时刻进行医疗搜检和供给咨询7）告诉怙恃能为孩子做的

8）其他

六、孩子的早期干与干与和教育

35.您的孩子接管过一些干与干与或早期教育打算吗？

1)有2）没有（选择该项，请直接跳到第44题。）

36.您的孩子什么时辰第一次接管干与干与或早期教育打算的？

1)6个月以前2）6―12个月3）1―2岁4）2―3岁

5）3―4岁6）5―6岁7)6―7岁8）7岁往后

37.您的孩子在曾经在哪儿接管早期干与干与或早期教育打算？

1)免费公立操练教育机构2）收费公立操练教育机构

3）私人操练教育机构4)幼儿园或托儿所的正规班级

5)幼儿园或托儿所非凡班级6）非凡黉舍的学前班7）病院

8）年夜学的咨询或知道中心9）家里10）其他

38.采纳的是哪种干与干与或教育模式：

1)集体2）小我3）两者都有

39．期干与干与或教育的时刻放置？

1）一向坚持治疗2）断续治疗3）偶然治疗4）少少治疗

40．您的孩接管干与干与或早期教育打算有多长时刻了？（选择总的时刻长度）

1）少于6个月2）6月到1年3）1―2年4）2―3年

5）3―4你啊6)4到5年7）6年多

41、您孩子接管过哪种早期干与干与或早期教育体例？（可多选）

1)言语操练2）行为操练3）ABA,行为疗法（应用行为剖析）

4）音乐疗法5）感受统合疗法6）游戏疗法（或家庭游戏指导）

7）社交手艺操练8）日常勾当操练9）图片交流沟通系统

10）结构化教育疗法11）药物治疗12）中医针灸按摩（医者是：）

13）地板时刻14）连系家庭操练15）其他（）

42、您觉得哪些体例较有用？（[NextPage]按下场巨细挨次写出序号即可）

43、您孩子接管的早期干与干与或教育若何收费？

44、您觉得接管早期干与干与或教育的益处是：（可多选）

1）促进了孩子有的方面的发育2）孩子的障碍或失踪调有所好转

3）前进了孩子在日常糊口中的能力（吃饭、穿衣、（被（被和谐））等）

4）孩子交了伴侣5）增强了家庭成员彼此之间的合作

6）家庭成员学会了若何和孩子相处7）其他

45、您觉得早期干与干与或教育有哪些不足之处：（可多选）

1）治理不妥2）时刻放置不合理3）操练与孩子自身成长脱节

4）离家太远5）其他

七、您希看获得的撑持或援助

46、经济撑持或辅佐（可多选）

1）增添非凡儿童家庭津贴2）为怙恃放置工作3）改善栖身前提

4）增添医疗津贴5）其他

47、日常糊口中的支援（可多选）

1）能介绍咨询机构2）充实咨询窗口3）引荐和派遣护工

4）为非凡需要的孩子供给短程处事5）其他

48、育儿上的撑持（可多选）

1）增添自愿者处事2）成立儿童支援中心3）增添介入社会的机缘

4）增添专业处事人员5）增添适合的娱乐勾当6）其他

49、您最需要哪方面的撑持：

1）经济撑持2）糊口援助3）手艺指导4）（被和谐）撑持

5）教育撑持6）社会接纳7）其他

50、您从谁那儿那里获得关于孩子的成长性撑持最多？（只选一个）

1）丈夫或妻子2）亲戚3）邻人4）伴侣5）年夜夫6）保健（被和谐）

7）心理专家8）托儿所幼儿园教师9）黉舍教师10）机构的教师

11）政府部门12）各类基金和慈善机构

51、关于对孩子成长的撑持，您还有哪些希看和担忧？

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